清理流延机辊筒上的杂物跌入两个对向转动的铁辊之间，被挤压死亡
千灯镇昆山红苹果塑料新材料有限公司“3.18”机械伤害事故调查报告2017年3月18日22时20分左右，位于干灯镇宏洋路225号的昆山红苹果塑胶新材料有限公司发生一起机械伤害事故，造成1名员工死亡。接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、千灯镇安环所等相关部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，千灯镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及千灯镇安环所相关人员为成员的“3.18”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。事故调查组在对事故现场进行勘察，聘请专家进行技术分析、对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：一、事故概况1.事故单位名称：昆山红苹果塑胶新材料有限公司2.事故发生时间：2017年3月18日22时20分左右3.事故发生地点：昆山红苹果塑胶新材料有限公司10号厂房塑胶流延薄膜机4.事故类别：机械伤害5.事故等级：一般事故6.直接经济损失：97万元7.伤亡人员概况：
姓名年龄性别籍贯工种伤亡情况
张忠彦44男黑龙江大庆操作工死亡
8.事故单位概况：昆山红苹果塑胶新材料有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：李超，注册地址：千灯镇宏洋路225号3幢，成立日期：2009年1月23日，经营范围：从事塑料制品研发、生产、加工、销售；橡胶制品、化工原料及产品（不含危险品）销售。9.事故现场勘察情况昆山红苹果塑胶新材料有限公司有两个生产车间，分别在3号厂房和10号厂房内，事故发生在10号厂房内的车间，该车间于2017年3月14日开始生产作业。经现场勘察：事故现场无相关警示标志和安全操作规程，10号厂房内有一台塑胶流延薄膜机，该设备有四个辊筒，分别是一个胶辊和三个铁辊，铁辊的直径均为0.4米，长2.3米，铁辊之间的距离为0.15米。经现场试验，设备在工作时第四个铁辊的转动方向和前三个辊筒的转动方向相反。10.厂房租赁情况：2016年12月1日起，昆山红苹果塑胶新材料有限公司租用昆山市普林特电子有限公司位于千灯镇宏洋路10号厂房的厂房，租期3年，建筑面积1000平方米，年租金为204000元，双方签订了《厂房租赁合同书》，合同中明确了部分的安全生产管理职责，未签订专门的安全生产管理协议，至2017年3月18日，昆山市普林特电子有限公司未对昆山红苹果塑胶新材料有限公司的安全生产工作进行过检查。11.日常监管情况：该单位由千灯镇负责日常监管，未列入千灯镇2017年度重点监管企业名单。（1）承诺书签订情况：2016年8月23日，该单位签订了《企业落实安全生产主体责任承诺书》。（2）千灯镇安全办日常检查情况：2016年4月25日千灯镇安全办对该单位进行了安全检查，填写了《企业安全生产现场检查意见书》1份，要求该单位推进企业安全生产标准化建设，车间内危险化学品存放量不得超出当日用量，叉车未经备案不得使用，叉车驾驶员持证上岗指出了企业主要负责人、安全管理员参加法定培训、消防栓堵塞，厂房租赁双方未签订安全生产管理协议的问题，并要求该单位自我限期整改。2016年8月23日，“百日行动”检查组对该单位进行了安全检查，填写了《千灯镇2016年工贸企业安全生产“百日行动”检查表》1份、《企业“一必须五到位”主体责任情况检查表》，要求该单位应切实落实企业安全生产主体责任，指出了该单位存在噪声等职业病危害因素和消防通道被堵的问题。2016年10月11日，千灯镇安全办对该单位进行了安全检查，填写了《企业安全生产现场检查意见书》1份，要求该单位定期对电气线路、电气设备检查、维护并记录，指出了部分灭火器过期、厂房租赁双方未签订安全生产管理协议、空压机安全阀、压力表未定期检测、部分职业病害岗位（噪声）员工未进行职业病健康体检，并要求该单位自我限期整改。二、事故经过及应急处置情况2017年3月18日22时20分左右，昆山红苹果塑胶新材料有限公司员工机长章瑞、粉料员张亮亮和配料员张忠彦三人在进行塑胶流延薄膜机（以下简称流延机）作业，当章瑞和张亮亮在上料区投料时，章瑞发现张忠彦站在机器边上的支轮机架上（高0.9米），半趴在辊筒上清理流延机喷嘴中间辊筒上的杂物，章瑞刚要提醒张忠彦时，张忠彦已跌入两个对向转动的铁辊之间，被挤压后死亡。事故发生后机长章瑞立即关停了流延机，并拔打120急救电话，经120到达现场后确认张忠彦已死亡，生产厂长杨美名拔打了110报警电话。三、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因张忠彦在流延机正常工作时冒险作业，站到支轮机架上清理流延机喷嘴中间辊筒上的杂物，跌入两个对向转动的铁辊之间，被挤压后死亡。（二）间接原因1.昆山红苹果塑胶新材料有限公司作业现场安全管理缺失，未对张忠彦进行流延机岗位操作的安全生产教育和培训，流延机两侧未设置安全防护栏，未发现并消除流延机工作时存在的生产安全事故隐患。2.昆山红苹果塑胶新材料有限公司主要负责人李超未能履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不足，未按规定实施本单位的安全生产教育和培训工作，未及时发现并消除流延机工作时存在的生产安全事故隐患。3.昆山红苹果塑胶新材料有限公司总经理李振林履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除流延机工作时存在的生产安全事故隐患。4.昆山红苹果塑胶新材料有限公司生产厂长杨美名未及时发现并消除流延机工作时存在的生产安全事故隐患。（三）事故性质事故调查组经调查认定，昆山红苹果塑胶新材料有限公司“3.18”机械伤害事故是一起因冒险作业、安全防护缺失、安全生产教育和培训缺失造成的生产安全责任事故。四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议1.张忠彦在流延机正常工作时冒险作业，站到支轮机架上清理流延机喷嘴中间辊筒上的杂物，跌入两个对向转动的铁辊之间，被挤压后死亡，对事故的发生负有主要责任，鉴于张忠彦已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。2.昆山红苹果塑胶新材料有限公司作业现场安全管理缺失，未对张忠彦进行流延机岗位操作的安全生产教育和培训，流延机两侧未设置安全防护栏，未发现并消除流延机工作时存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山红苹果塑胶新材料有限公司实施行政处罚。3.昆山红苹果塑胶新材料有限公司主要负责人李超未能履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不足，未按规定实施本单位的安全生产教育和培训工作，未及时发现并消除流延机工作时存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对李超实施行政处罚。4.昆山红苹果塑胶新材料有限公司总经理李振林履行安全生产管理职责不到位，未及时发现并消除流延机工作时存在的生产安全事故隐患；生产厂长杨美名未及时发现并消除流延机工作时存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议昆山红苹果塑胶新材料有限公司对李振林、杨美名进行处理，并将处理结果上报至昆山市安全生产监督管理局。5.昆山市普林特电子有限公司将厂房出租给昆山红苹果塑胶新材料有限公司进行生产作业，未对昆山红苹果塑胶新材料有限公司的安全生产工作进行过检查，建议昆山市安全生产监督管理局进行另案处理。
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